Pseudartrozele

  • 08/12/2013
  • Pseudartrozele
  • Pseudartrozele

Pseudartroza reprezintă o consolidare vicioasă a unei fracturi, la o distanță de aproximativ 6 luni de la evenimentul traumatic. Este o complicație târziu determinată de întreruperea procesului normal de vindecare al fracturii.

Cu metode moderne de tratament, majoritatea fracturilor se vindecă fără probleme, chiar dacă unele oase prezintă această complicație mai frecvent. În scopul de a vindeca o fractură este necesară o bună stabilizare și un aport adecvat de sânge. Fragmentele fracturii trebuie să rămână bine fixate pe toată perioada vindecării. În acest scop, poate fi suficient tratamentul conservator prin aplicarea unei imobilizări gipsate sau poate fi necesară intervenția chirurgicală, pentru a reduce manual fractura și a o stabiliza cu șuruburi și plăci sau tije intramedulare . Este, de asemenea, nevoie de o bună aprovizionare cu sânge la locul fracturii. De fapt, prin sânge sunt transportate toate componentele necesare, cum ar fi oxigen, celulele responsabile de producerea de țesut nou și factorii de creștere.

Factorii de risc

Toate condițiile care afectează negativ vascularizarea fracturii predispun la pseudartroză. Printre acestea cele mai importante sunt:

-       fumatul ;

-       vârsta înaintată ;

-       anemia ;

-       diabetul zaharat ;

-       antiinflamatoare, inclusiv AINS (anti-inflamatoare nesteroidiene), în special cele corticosteroidice pot favoriza dezvoltarea pseudoartrozei. Medicul și pacientul trebuie să discute întotdeauna riscurile și beneficiile utilizării acestor medicamente în timpul vindecarii fracturii;

Un os fracturat are,de asemenea, nevoie de o nutriție adecvată pentru a se vindeca. Pentru vindecarea unei fracturi sunt absolut necesare proteine​​, calciu, vitamina C și vitamina D, iar o dietă atentă este cel mai bun mod de a asigura un aport nutrițional adecvat .

 

Pseudartrozele sunt mai frecvente în segmentele în care vascularizația osului este mai precară sau în cazul în care trauma este de natură să compromită vascularizația fragmentelor. Pseudoartrozele pot apărea și într-un segment bine vascularizat : unele oase , cum ar fi cele de la picioare au o bună stabilitate intrinsecă și un aport adecvat de sânge fiind capabile de vindecare cu un tratament minim. Alte oase, cum ar fi femurul proximal și oasele mici ale mâinii ( de ex . ,Navicularul), sunt însoțite de un cerc vascular nutritiv precar, care poate fi ușor întrerupt în caz de fracturi. Unele oase, cum ar fi tibia, au un aport discret de sânge, dar sunt acoperite de periost, țesut mai moale de mică grosime, care poate fi ușor deteriorat în caz de traume severe. Trauma poate compromite atât vascularizația internă a măduvei osoase ( vase endostale ) cât și pe cea externă ( periostală ). Unele fracturi nu se vindecă nici atunci când se recurge la tratamentul chirurgical, fie el necesar sau nu, dovedind că nu toate mecanismele fiziologice care duc la pseudartroză sunt cunoscute.

Diagnostic

Pacienții cu pseudartroză se plâng de durere persistentă mult timp după evenimentul traumatic. Această durere poate fi constantă sau poate fi resimțita doar la mișcare. De obicei, radiografia zonei respective este suficientă pentru a pune diagnosticul de pseudartroză. În unele cazuri, este necesară efectuarea unei tomografii computerizate și rezonanță magnetică, în vederea planificării intervențiilor deosebit de complexe .

Testele de laborator pot fi folosite pentru a detecta orice factor care favorizează pseudartroza. Trebuie investigate patologiile asociate cu dezvoltarea pseudartrozei, cum ar fi infecțile sau alte afecțiuni medicale (anemie sau diabet).

Tratament

Tratamentul pseudartrozei poate fi: non- chirurgical, chirurgical sau o combinație a celor două .

Tratament non – chirurgical

Metodele fizice sunt frecvent utilizate în tratamentul pseudartrozei. Cele care s-au dovedit mai eficiente sunt câmpurile electromagnetice pulsate ( PEMF ) și undele de șoc . Ambele metode necesită echipament special, fiind aplicate neinvaziv, pe suprafața pielii .

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală este necesară atunci când metodele non – chirurgicale nu reușesc să vindece o pseudoartroză sau atunci când aspectul clinic – radiografic este de natură să necesite intervenție de la început. Există mai multe tehnici chirurgicale care pot fi utilizate singure sau în combinație. Un contact bun între fragmentele fracturii și o stabilizare reușita sunt elementele esențiale pentru vindecare.

Acest lucru este realizat prin proceduri de reducere si fixare interna:

- fixarea internă stabilizează pseudartroza prin mijloace sintetice, cum ar fi plăci și șuruburi sau tije intramedulare;

- fixarea externă stabilizează pseudoartroza prin ancorarea fragmentelor de fractură de osul sănătos, fără aplicarea de corpuri străine în focarul de pseudartroză. Acest tip de fixare este de o importanță fundamentală în pseudartroza infectată, prezența corpurilor metalice fiind primul obstacol în vindecarea fracturii. Osteosinteza poate necesita utilizarea de grefe osoase sau produse similare care favorizează formarea callusului.

Grefele osoase autologe - sunt prelevate de la pacient din crestele iliace. Acest tip de grefă are mai multe proprietăți, inclusiv osteoconductivitate și osteoinductivitate. O grefă osoasă oferă o schelă pe care noul os poate crește, și, de asemenea, aceste tipuri de grefe oferă celule osoase noi și factori de creștere care stimulează regenerarea osului. În ciuda calitații superioare, aceste tipuri de grefe au cateva dezavantaje: disponibilitatea limitată și morbiditate la locul implantarii. În special, este dificil să se obțină o cantitate suficientă de grefe osoase atunci când pierderea de substanță este considerabila.

Grefele osoase omologii - folosind oase de la donator ( cap de femur ) sau cadavru viu. Acționează ca o schelă pentru formarea de țesut osos nou ( proprietăți osteoconductive ), dar nu conține celule vii și, prin urmare, nu posedă proprietăți osteoinductive. Deși există un risc teoretic de transmitere a bolilor infecțioase din cauza selecției neatente a donatorilor și de prelucrare a grefelor, riscul este minimizat.

Substituentii ososi- sunt materiale sintetice care au o compoziție foarte asemănătoare cu cea a osului uman. Ei au proprietăți osteoinductive și osteoconductive. Au ca dezavantaj costul ridicat, proprietățile mecanice inferioare grefelor osoase și timpii lungi de integrare.

Medicina regenerativa aplicata la pseudartroza

În ultimii ani, ingineria tisulară a propus repede metode ce oferă posibilitatea de a repara și regenera țesuturile și organele specifice, prin integrarea diferitelor discipline chimia, fizica, biologia. În practică s-au prezentat recent opțiuni terapeutice interesante pornind de la cunoașterea mai profundă a mecanismelor de reparare a țesuturilor.

Se pot folosi celulele maduvei osoase concentrate obținute prin aspirație de măduvă osoasă din creasta iliacă. Măduva osoasă este o sursă de celule precursoare, osteoblaste și celule stem mezenchimale cu potențial osteogenic și osteoinductiv. Aplicarea combinată a factorilor de creștere specifici, capabili să direcționeze celulele stromale – osteoblastele, mărește capacitatea de refacere a țesutului osos.

Pentru a crește concentrația locală de factori de crestere, se foloseste gelul de trombocite. Gelul de trombocite este un concentrat de trombocite umane autologe ( bogat în factori de creștere interioară) într- un volum mic de plasmă. Ca atare, gelul de trombocite conține, de asemenea, fibrinogen, fibronectină și vitronectină, molecule plasmatice ce îi oferă proprietăți osteoconductive. Activarea plachetară implică eliberarea de factori de creștere necesari în procesul de vindecare : PDGFs ( factor de creștere derivat din trombocite – alfa ) este regulator puternic al migrației, proliferării și supraviețuirii celulelor mezenchimale , TGF – β ( factor de creștere transformator beta ) este agentul cel mai puternic dintre citokinele fibrogenice, IGF I și II ( insulin- like growth factor ) regulatori pozitivi de proliferare și diferențiere a multor tipuri de celule .

În anumite cazuri, există posibilitatea injectării percutane de celule concentrate stromale autologe și factori de creștere direct în focarul de pseudartroză pentru a stimula procesele de regenerare. Această procedură este indicată atunci când fractura este relativ stabilă, dar activitatea osteogenică este redusă din cauza slabei vascularizații.